Blog · Kostenerstattung

Therapieplatz in Frankfurt finden. Der Weg über die Kostenerstattung.

Auch als gesetzlich versicherte Person können Sie in einer Privatpraxis behandelt werden. Der Weg dafür heißt Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V.

Wenn Ihre Krankenkasse Ihnen keinen Therapieplatz in zumutbarer Zeit vermitteln kann, kann sie die Kosten einer privaten Behandlung übernehmen. Der Antrag ist Papierarbeit, er muss vor Behandlungsbeginn gestellt werden, und er wird nicht immer bewilligt. Aber er ist ein regulärer Weg, und er ist zu schaffen.

Der Anspruch

Worum es dabei geht und woran es meistens scheitert.

Ihre Krankenkasse ist verpflichtet, Ihnen eine notwendige Behandlung zur Verfügung zu stellen. Kann sie das nicht, weil in erreichbarer Nähe kein Platz frei ist, entsteht eine Lücke, die das Gesetz kennt und für die es diese Regelung gibt.

Das ist kein Entgegenkommen und keine Ausnahmegenehmigung, sondern ein Anspruch. Aber es ist ein Anspruch, den Sie belegen müssen. Die Beweislast liegt vollständig bei Ihnen, und genau daran scheitern die meisten Anträge.

Deshalb ist dieser Text so ausführlich. Wenn Sie die vier Schritte sauber durchgehen, ist Ihr Antrag besser als der Durchschnitt.

Der Antrag

Vier Schritte, in dieser Reihenfolge.

Sprechstunde und PTV 11

Alles beginnt mit einer psychotherapeutischen Sprechstunde bei einer Praxis, die mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnet. Dort wird geklärt, ob bei Ihnen eine behandlungsbedürftige Störung vorliegt und wie dringend eine Behandlung ist. Einen Termin vermittelt die Terminservicestelle unter 116 117, telefonisch rund um die Uhr, oder online über 116117.de. Am Ende bekommen Sie das Formular PTV 11. Darauf steht, ob eine Psychotherapie empfohlen wird und mit welcher Dringlichkeit. Ohne dieses Formular gibt es keinen Antrag.
Der Konsiliarbericht

Ihre Hausärztin oder Ihr Hausarzt, gegebenenfalls eine fachärztliche Praxis, füllt einen Konsiliarbericht aus. Er hält fest, ob körperliche Ursachen für Ihre Beschwerden in Betracht kommen und ob aus ärztlicher Sicht etwas gegen eine Psychotherapie spricht. Das Formular ist den Praxen bekannt; falls nicht, gebe ich es Ihnen mit. Planen Sie ein bis zwei Wochen ein und vereinbaren Sie den Termin früh. Das ist erfahrungsgemäß der Punkt, an dem Anträge liegen bleiben.
Absagen dokumentieren

Sie müssen belegen, dass Sie ernsthaft gesucht haben. Ein Gesetz nennt keine Zahl; in der Praxis erwarten die Kassen meist drei bis fünf dokumentierte Absagen von Praxen, die mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen, manche mehr. Notieren Sie zu jeder Anfrage vier Dinge: das Datum, den Namen der Praxis, den Weg der Kontaktaufnahme und die Antwort. Ein Eintrag sieht dann etwa so aus: 12. März, Praxis Dr. Schneider, telefonisch, keine freien Plätze, Warteliste geschlossen. Auch eine Ansage auf dem Anrufbeantworter zählt, wenn Sie Datum, Uhrzeit und Wortlaut festhalten. E-Mail-Antworten sichern Sie als PDF. Und dokumentieren Sie auch, was die 116 117 für Sie unternommen hat, samt Vorgangsnummer.
Der Antrag

Der Antrag geht schriftlich an Ihre Krankenkasse und besteht aus fünf Teilen: einem formlosen Anschreiben, in dem Sie die Kostenübernahme beantragen und Ihre Situation kurz schildern; dem PTV 11; dem Konsiliarbericht; Ihrer Absagenliste samt Belegen; und meiner Therapeutenbescheinigung. Dazu kommt eine Angabe der voraussichtlichen Kosten nach der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP). Ein Punkt ist entscheidend: Stellen Sie den Antrag, bevor die Behandlung beginnt. Rückwirkend werden Kosten in aller Regel nicht erstattet. Und erstattungsfähig ist nur die Richtlinientherapie, also Kurzzeit- oder Langzeittherapie. Eine Sprechstunde oder eine Akutbehandlung allein ist es nicht.

1–4 Wochen
Bis zur psychotherapeutischen Sprechstunde.
1–2 Wochen
Für den Konsiliarbericht. Termin früh vereinbaren.
2–4 Wochen
Um die Absagen zu sammeln und zu dokumentieren.
3–5 Wochen
Entscheidung der Kasse. Realistisch sind es zwei bis drei Monate, bis eine Antwort da ist.

Fristen und Widerspruch

Drei Wochen für die Kasse, ein Monat für Ihren Widerspruch.

Ihre Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden. Schaltet sie den Medizinischen Dienst ein, sind es fünf Wochen, und sie muss Ihnen das vorher mitteilen.

Lässt sie diese Frist ohne Begründung verstreichen, kann nach § 13 Abs. 3a SGB V eine Genehmigungsfiktion entstehen. Ob daraus ein durchsetzbarer Anspruch folgt, ist im Einzelfall zu prüfen. Die Regelung wirkt, aber sie hilft nur, wenn Sie belegen können, wann Ihr Antrag eingegangen ist. Schicken Sie ihn deshalb per Einschreiben oder über das Portal Ihrer Kasse mit Eingangsbestätigung, und notieren Sie sich das Datum.

Rechnen Sie mit einer Ablehnung. Von den Erstanträgen wurde zuletzt rund die Hälfte abgelehnt. Eine Ablehnung heißt nicht, dass Ihr Anliegen unberechtigt ist, und sie ist kein Endpunkt. Der Widerspruch gehört bei diesem Weg oft einfach zum Verfahren.

Sie haben nach Bekanntgabe des Bescheids einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch einzulegen. Hinein gehören: der Bezug auf den Bescheid mit Datum und Aktenzeichen; eine Auseinandersetzung mit der konkreten Begründung der Kasse; Ihre inzwischen erweiterte Absagenliste; ein Hinweis auf die im PTV 11 vermerkte Dringlichkeit; und, falls sich Ihr Zustand verschlechtert hat, eine aktuelle ärztliche Stellungnahme.

Bleibt auch der Widerspruch erfolglos, steht der Weg zum Sozialgericht offen; das Verfahren ist für Sie gerichtskostenfrei. Ob dieser Schritt sinnvoll ist, besprechen Sie am besten mit einem Sozialverband oder einer Fachanwältin für Sozialrecht. Rechtsberatung darf und will ich nicht leisten.

Selbstzahlung

Wenn es nicht klappt, stehen die Zahlen hier.

Kosten & Kostenerstattung

Einzelsitzung, 50 Minuten Abgerechnet wird nach der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP), zum 2,3-fachen Satz. Der Betrag richtet sich danach, welche Leistungen in der Sitzung anfallen. 134,06–167,58 €
Einzelsitzung als Selbstzahlerin oder Selbstzahler 50 Minuten, ohne Beteiligung einer Kasse. 167,58 €
Paartherapie, 90 Minuten Reine Selbstzahlerleistung, inklusive Umsatzsteuer. 220 €

Mein Vertragspartner sind Sie, nicht Ihre Kasse. Die Rechnung geht an Sie, die Erstattung holen Sie sich anschließend. Diese Entscheidung treffen Sie, bevor wir anfangen, nicht mitten in einer Therapie. Ich sage Ihnen vorher, mit welchen Kosten Sie realistisch rechnen müssen.

Kurz gefragt

Kurz gefragt, kurz geantwortet.

Wie viele Absagen brauche ich wirklich?

Kein Gesetz nennt eine feste Zahl. In der Praxis erwarten die meisten Kassen drei bis fünf dokumentierte Absagen von Praxen, die mit der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen, einzelne verlangen mehr. Dokumentieren Sie im Zweifel lieber ein oder zwei Absagen zusätzlich, das kostet wenig Aufwand und nimmt der Kasse ein Gegenargument.

Kann ich schon mit der Therapie anfangen, während der Antrag läuft?

Rechnen Sie damit, dass alles, was vor der Bewilligung stattfindet, auf Ihre eigene Rechnung läuft. Rückwirkend erstatten die Kassen in aller Regel nicht. Wenn Ihre Lage keinen Aufschub duldet, besprechen wir vorher offen, was das finanziell bedeutet, damit Sie mit klaren Zahlen entscheiden.

Gilt die Kostenerstattung auch für Paartherapie?

Nein. Paartherapie ist keine Behandlung einer Krankheit und wird deshalb von keiner Krankenkasse erstattet, auch nicht von privaten Versicherungen oder der Beihilfe. Sie ist eine reine Selbstzahlerleistung: 90 Minuten für 220 Euro inklusive Umsatzsteuer. Der Vorteil daran: Es entsteht keine Diagnose in Ihrer Akte.

Was ich dabei übernehme

Diesen Papierkram müssen Sie nicht allein durchstehen.

Ich stelle die Therapeutenbescheinigung aus. Sie weist nach, dass ich approbierte Psychologische Psychotherapeutin bin, die Fachkunde in Verhaltenstherapie besitze und die fachlichen Voraussetzungen einer Kassenzulassung erfülle. Ich gebe Ihnen Vorlagen für das Anschreiben und die Absagenliste, erkläre Ihnen den Bescheid, wenn er kommt, und unterstütze Sie beim Widerspruch. Auf Deutsch, auf Englisch und auf Farsi.

Termin anfragen

Ob Ihre Kasse zustimmt, kann ich Ihnen nicht zusagen. Das kann niemand. Zusagen kann ich, dass Ihr Antrag vollständig und sauber begründet ist.