پیدا کردن جای درمان در فرانکفورت. از راه Kostenerstattung.
با بیمهٔ عمومی هم می‌توانید در یک مطب خصوصی درمان شوید. نام این راه بازپرداخت هزینه (Kostenerstattung) است، بر پایهٔ § 13 Abs. 3 SGB V.
اگر بیمهٔ درمانی شما (Krankenkasse) نتواند در زمانی معقول جایی برای درمان به شما معرفی کند، ممکن است هزینهٔ درمان در مطب خصوصی را بپردازد. این درخواست کاغذبازی دارد، باید پیش از آغاز درمان داده شود و همیشه هم پذیرفته نمی‌شود. اما راهی رسمی است و از پس آن برمی‌آیید.
موضوع از چه قرار است و کار معمولاً کجا می‌لنگد.
بیمهٔ شما موظف است درمان لازم را در اختیار شما بگذارد. اگر نتواند، چون در فاصله‌ای که برایتان دسترس‌پذیر است جای خالی نیست، شکافی پدید می‌آید که قانون آن را پیش‌بینی کرده و همین مقرره برای آن وجود دارد.
این لطف نیست و مجوز استثنایی هم نیست؛ یک حق است. اما حقی است که باید مستندش کنید. بار اثبات تماماً بر دوش شماست و بیشتر درخواست‌ها دقیقاً همین‌جا شکست می‌خورند.
به همین دلیل این متن این‌قدر مفصل است. اگر این چهار گام را درست طی کنید، درخواست شما از میانگین بهتر خواهد بود.
چهار گام، به همین ترتیب.
-
جلسهٔ مشاوره (Sprechstunde) و فرم PTV 11
همه‌چیز با یک Sprechstunde روان‌درمانی در مطبی که با بیمهٔ عمومی قرارداد دارد آغاز می‌شود. آن‌جا روشن می‌شود که آیا اختلالی نیازمند درمان دارید و درمان چقدر فوری است. نوبت را مرکز نوبت‌دهی (Terminservicestelle) هماهنگ می‌کند: با شمارهٔ 116 117، شبانه‌روزی، یا آنلاین در 116117.de. در پایان فرم PTV 11 را می‌گیرید؛ در آن نوشته می‌شود که آیا روان‌درمانی توصیه می‌شود و با چه فوریتی. بدون این فرم درخواستی در کار نیست.
-
Konsiliarbericht، گزارش پزشک
پزشک خانواده یا در صورت لزوم یک مطب تخصصی، فرم گزارش پزشک دربارهٔ یافته‌های جسمی (Konsiliarbericht) را پر می‌کند. در آن ثبت می‌شود که آیا علت جسمی برای نشانه‌های شما محتمل است و آیا از نظر پزشکی چیزی مانع روان‌درمانی هست. مطب‌ها این فرم را می‌شناسند؛ اگر نشناختند، آن را به شما می‌دهم. یک تا دو هفته برایش وقت بگذارید و نوبت را زود بگیرید. تجربه نشان می‌دهد درخواست‌ها بیشتر همین‌جا معطل می‌مانند.
-
مستند کردن جواب‌های رد
باید نشان دهید که به‌طور جدی دنبال جای درمان گشته‌اید. هیچ قانونی عدد مشخصی نمی‌گوید؛ در عمل بیشتر بیمه‌ها سه تا پنج جواب رد مستند از مطب‌هایی که با بیمهٔ عمومی قرارداد دارند می‌خواهند و بعضی بیشتر. برای هر تماس چهار چیز را یادداشت کنید: تاریخ، نام مطب، شیوهٔ تماس و پاسخی که گرفته‌اید. یک ردیف مثلاً این‌طور می‌شود: 12 مارس، مطب دکتر Schneider، تلفنی، جای خالی ندارند، فهرست انتظار بسته است. پیام روی پیام‌گیر هم به حساب می‌آید، به شرطی که تاریخ، ساعت و متن آن را ثبت کنید. پاسخ‌های ایمیلی را به‌صورت PDF نگه دارید. آنچه را هم که 116 117 برای شما انجام داده، همراه با شمارهٔ پیگیری بنویسید.
-
خودِ درخواست
درخواست به‌صورت کتبی به بیمه می‌رود و پنج بخش دارد: یک نامهٔ ساده که در آن پرداخت هزینه را درخواست می‌کنید و وضعیتتان را کوتاه شرح می‌دهید؛ فرم PTV 11؛ Konsiliarbericht؛ فهرست جواب‌های رد همراه با مدارک؛ و گواهی درمانگر از سوی من. به این‌ها برآورد هزینهٔ احتمالی بر پایهٔ تعرفهٔ روان‌درمانگران (GOP) افزوده می‌شود. یک نکته تعیین‌کننده است: درخواست را پیش از آغاز درمان بدهید. هزینه‌های پیش از آن معمولاً بازپرداخت نمی‌شود. ضمناً فقط درمان استاندارد (Richtlinientherapie)، یعنی درمان کوتاه‌مدت یا بلندمدت، مشمول بازپرداخت است؛ Sprechstunde یا درمان حاد به‌تنهایی نه.
-
1–4
هفته
تا رسیدن نوبت Sprechstunde.
-
1–2
هفته
برای Konsiliarbericht. نوبت را زود بگیرید.
-
2–4
هفته
برای جمع‌کردن و مستندکردن جواب‌های رد.
-
3–5
هفته
تصمیم بیمه. واقع‌بینانه دو تا سه ماه طول می‌کشد تا پاسخی برسد.
سه هفته برای بیمه، یک ماه برای اعتراض شما.
بیمه باید ظرف سه هفته تصمیم بگیرد. اگر Medizinischer Dienst، یعنی سرویس ارزیابی پزشکی بیمه‌ها، را وارد کند، این مهلت پنج هفته می‌شود و باید از پیش به شما اطلاع دهد.
اگر این مهلت را بدون دلیل بگذراند، بر پایهٔ § 13 Abs. 3a SGB V ممکن است Genehmigungsfiktion، یعنی تأیید فرضی، پدید آید. اینکه از آن حقی قابل اجرا درمی‌آید یا نه، باید مورد به مورد بررسی شود. این مقرره کار می‌کند، اما تنها وقتی به کارتان می‌آید که بتوانید ثابت کنید درخواست کِی رسیده است. پس آن را با پست سفارشی (Einschreiben) بفرستید یا از درگاه اینترنتی بیمه‌تان، که رسید دریافت می‌دهد؛ تاریخ را هم یادداشت کنید.
احتمال رد شدن را در نظر بگیرید. از میان درخواست‌های نخست، اخیراً حدود نیمی رد شده‌اند. رد شدن به این معنا نیست که خواستهٔ شما ناموجه است و پایان راه هم نیست. در این مسیر، اعتراض اغلب بخشی از روال عادی است.
از زمان ابلاغ تصمیم، یک ماه فرصت دارید که کتباً اعتراض (Widerspruch) بدهید. در آن باید بیاید: اشاره به خودِ تصمیم با تاریخ و شمارهٔ پرونده؛ پاسخ به دلیل‌های مشخصی که بیمه آورده است؛ فهرست جواب‌های رد که تا آن زمان بلندتر شده؛ اشاره به فوریتی که در PTV 11 ثبت شده؛ و اگر حالتان بدتر شده، یک نظر پزشکی تازه.
اگر اعتراض هم نتیجه نداد، راه Sozialgericht، یعنی دادگاه امور اجتماعی، باز است؛ این دادرسی برای شما هزینهٔ دادگاه ندارد. اینکه این گام منطقی هست یا نه، بهتر است با یک انجمن حمایت اجتماعی یا وکیل متخصص حقوق اجتماعی مشورت کنید. من نه اجازهٔ مشاورهٔ حقوقی دارم و نه می‌خواهم آن را بر عهده بگیرم.
اگر نتیجه نداد، عددها همین‌جاست.
- جلسهٔ انفرادی، 50 دقیقه محاسبه بر پایهٔ تعرفهٔ روان‌درمانگران (GOP)، با ضریب 2,3. مبلغ بستگی دارد به اینکه چه خدماتی در جلسه ارائه شود. 134,06–167,58 €
- جلسهٔ انفرادی با پرداخت شخصی 50 دقیقه، بدون مشارکت بیمه. 167,58 €
- زوج‌درمانی، 90 دقیقه تنها با پرداخت شخصی، شامل مالیات بر ارزش افزوده. 220 €
طرف قرارداد شما من هستم، نه بیمه‌تان. صورت‌حساب به شما داده می‌شود و بازپرداخت را بعداً خودتان می‌گیرید. این تصمیم را پیش از شروع می‌گیرید، نه در میانهٔ درمان. از پیش می‌گویم واقع‌بینانه با چه هزینه‌ای روبه‌رو هستید.
کوتاه می‌پرسند، کوتاه پاسخ می‌دهم.
واقعاً به چند جواب رد نیاز دارم؟
می‌توانم تا وقتی درخواست در جریان است درمان را شروع کنم؟
آیا Kostenerstattung شامل زوج‌درمانی هم می‌شود؟
این کاغذبازی را لازم نیست تنها از سر بگذرانید.
گواهی درمانگر را من صادر می‌کنم. این گواهی نشان می‌دهد که روان‌درمانگرِ روان‌شناس با مجوز رسمی (Approbation) هستم، صلاحیت تخصصی در رفتاردرمانی دارم و شرط‌های حرفه‌ای Kassenzulassung را برآورده می‌کنم. نمونهٔ نامه و فهرست جواب‌های رد را به شما می‌دهم، تصمیم بیمه را وقتی رسید برایتان توضیح می‌دهم و در اعتراض همراهی‌تان می‌کنم. به آلمانی، انگلیسی و فارسی.
درخواست نوبتنمیتوانم قول بدهم که بیمه‌تان موافقت کند. هیچ‌کس نمی‌تواند. آنچه می‌توانم قول بدهم این است که درخواست شما کامل و درست مستدل باشد.